Planos

As operadoras de saúde, em algumas ocasiões, adotam estratégias para burlar a regulamentação mais rigorosa aplicada aos planos individuais, oferecendo contratos empresariais que, à primeira vista, parecem vantajosos.

Devido à dificuldade de acesso a planos de saúde individuais, muitas pessoas optam por vincular o CNPJ de sua empresa a um plano empresarial que, na prática, atende apenas a um núcleo familiar – frequentemente composto por apenas duas ou três vidas. Apesar de contratado por meio de um CNPJ, esse tipo de plano reúne um número extremamente limitado de beneficiários, restringindo-se a um único grupo familiar.
Essa prática, conhecida como “falso coletivo”, tem sido alvo de ações judiciais que visam garantir os direitos dos consumidores.

Como Funcionam os Planos Empresariais Coletivos:

Nos planos de saúde e seguros saúde coletivos empresariais, o reajuste das mensalidades independe de autorização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não se submete aos percentuais por ela divulgados. Em vez disso, os reajustes podem seguir o aumento da sinistralidade verificada dentro do grupo de beneficiários. Essa liberdade para reajustar os valores pode, em alguns casos, resultar em aumentos abusivos e desproporcionais.
O Caso dos “Falsos Coletivos”:

No entanto, quando um plano empresarial é contratado em benefício de um grupo familiar, como um casal e seus filhos, por exemplo, os elementos de convicção apontam para que, na realidade, trata-se de um “falso coletivo”. Conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no REsp 1.701.600/SP, de 06 de março de 2018, esses contratos devem ser analisados à luz dos planos individuais/familiares. Assim, o reajuste anual deve obedecer aos índices autorizados pela ANS para esses planos, e não aos reajustes baseados exclusivamente na sinistralidade e no VCMH (Valor de Custo Médio por Honorário).

A Justiça tem se posicionado de forma favorável aos consumidores prejudicados por esses reajustes abusivos.

Em ações judiciais, os tribunais têm reconhecido o direito dos segurados à revisão dos reajustes aplicados, determinando a substituição da cláusula que autoriza o reajuste.